Sağlık Bakanlığı hastanelerin acil servislerini pratisyen hekim dışında bir hekim gurubuyla çalıştırmayı düşünüyorsa bir an önce planlamasını yapmalı ve işleyişi değiştirmelidir. Eğer pratisyen hekimler acil servislerde çalışmaya devam edeceklerse de yıllardır uygulanan bazı haksızlıkları bir an önce düzeltmelidir. Bir çok uzman hekimin bir araya gelerek yapabildiği acil hasta bakımını yıllardır büyük bir özveriyle yapan acil hekimlerine biraz olsun saygımız varsa bu sese kulak verilmelidir.

Aşağıda göreceğimiz gibi acil hekimlerine birden çok haksızlık yapılmaktadır. Bilinen bir çok konuyu buraya hiç taşımayacağız bile;

1. Pratisyen Tabip 2. Basamakta yaptığı muayene ve girişimsel işlem karşılığında hasta ve bağlı olduğu Sosyal Güvenlik Kurumuna fatura kesilirken hastaneye getirisi branş hekimiyle aynı olmasına ve hastanın muayene ve tedavi sonucu oluşabilecek kusurlardan dolayı ceza ve tazminat davalarında pratisyen hekimlere bir indirim olmamasına rağmen döner sermaye katkı payı dağıtılırken Pratisyen hekim katsayısı 1,1, branş Hekim katsayısı 2,5 alınmaktadır.

2. Acil servise başvuran hastaların genel durumunun genelde kötü olması itibariyle hastayla birebir olarak 3-4 saat ilgilenilip takip edilmesi gerekmektedir. Fakat bu 3-4 saatlik emek karşılığı sadece muayene puanı olan 21 puan verilmektedir. Rpt olarak adlandırdığımız sadece reçete yazımı karşılığı da 21 puandır. Acil servisteki bu güçlük Döner Sermaye Yönetmeliğinde göz önünde bulundurulmamıştır.

3. Acil serviste çalışan pratisyen hekimler servis olarak 24 saat esasına göre çalışmalarına rağmen bu ağır çalışma koşulları ne Döner Sermaye Yönetmeliğinde ne de bir başka yönetmelikte değerlendirilmemiştir hatta görmezden gelinmiştir.

4. Acil servise başvuran basit bir hastalık ile çoğul travmalı hastanın muayene ve tedavi puanı eşit olarak belirtilmiştir. Ek ödeme yönetmeliğinde girişimsel işlem puanları belirlenirken acil servisler için her hangi bir düzenleme yapılmamıştır.

5. Başhekim Yardımcısı kadrosunda pratisyen hekim ve uzman hekim ayrımı yapılmaksızın kadro unvan katsayısı 2,9 verildiği halde, çalışan hekimler arasında pratisyen hekim ve uzman hekim kadro unvan katsayısında pratisyen hekim aleyhine ayrım yapılmıştır.

6. Ülkemizde taksimetrenin gece tarifesi olduğu halde acil serviste sabaha kadar nöbet tutan pratisyen hekimin gece çalışmasına karşılık olarak döner sermaye yönetmeliğinde ve yıpranma payında hiçbir değer gösterilmemiştir.

7. Acil serviste çalışan Pratisyen tabip ve diğer sağlık personelinin karşılaştığı bulaşıcı hastalık riski, hasta ve hasta yakınlarının saldırıları,bedensel ve ruhsal travma ve ve diğer çalışma güçlükleri karşılıksız kalmaktadır.

8. Pratisyen hekim, uzman hekim ve baştabip yardımcısı maaşlarında büyük uçurum yok iken, döner sermaye yönetmeliğinin kadro unvan katsayısı adaletsizliklerinden dolayı pratisyen hekimlere büyük haksızlık yapılmaktadır. Acil servislerde hasta muayenesi hemen her zaman poliklinik muayenelerinden çok daha uzun sürmektedir,zira hastalar polikliniklerde olduğu gibi seçilmiş ya da elenmiş hasta olmadıklarından her hastaya bütüncül yaklaşmak gerekmektedir.

9.Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliğinde Pratisyen hekimin yeri dahi bulunmamaktadır. Görev tanımları ya da çalışma usul ve esasları belirtilmemiştir.Bu aynı zamanda bir yetki ve sorumluluk kargaşasına da neden olmaktadır. Kaldı ki 2.basamakta yapılan hasta muayenelerinin 1/3 ü sayıca çok daha az olan Pratisyen Hekimlerle Acillerde yapılmaktadır. Acil servislerde hastanenin toplam hastasının üçte birinin bakılıyor olması,pratisyen hekimlerin çok ama çok daha fazla çalıştıkları anlamına gelir.
10-Acil serviste akut MI,VF,şiddetli kanamalı hastalıklar,metabolik komalar ,pnömotoraks,akut akciğer ödemi ,kardiyo-pulmoner arrest gibi mutlak ölümcül vakalarda tek başına tanı koyup müdahale eden pratisyen hekim Sağlık Bakanlığı nazarında diğer hekimlerden ( örneğin FTR,Cildiye,Biyokimya ,Anatomi,Fizyoloji,Mikrobiyoloji,Adli tıp,vs. uzmanlarından )daha değersiz görülmektedir.Aksini gösterecek hiç bir uygulama,düzenleme yoktur.

11- Aile hekimliğine geçişte pilot il uygulaması yönetmeliğinde 2. Basamaktaki pratisyen tabiplerin hizmet puanı sıralamasında aynı sıraya konulması ayrı bir haksızlık olarak bu tabiplerin aile hekimliğine geçişleri zorlaştırmıştır ve 2. ve 3. basamaktaki sağlık kuruluşlarında kalmaları sağlandığı halde kadro unvan katsayıları 1,1 de tutularak bu tabiplere haksızlık yapılmıştır.

Acil Hekimleri Derneği’nin bu sorunların çözümü için önerileri ise şöyle:

1 – 2. Basamaktaki pratisyen hekimlerin(tabip) döner sermaye yönetmeliğindeki kadro unvan katsayılarının 1,1 den, 2 veya üzerindeki bir katsayıya denkleştirmek,

2-Yapılacak bir düzenleme ile bazı kriterleri karşılayan acil hekimlerine belirli bir yılı doldurmaları halinde “Acil Hekimliği ” statüsü verilmesi ve bunun yönetmeliklere konulması

3- Acil servisteki zor çalışma koşullarının Döner Sermaye Yönetmeliğinde yapılacak bir değişiklikle karşılığının verilmesi, acil hekimlerine risk tazminatı verilmesi,

4 – Baştabip Yardımcıları arasında pratisyen hekim ve uzman hekim ayrımı yapılmadığı gibi 2. basamakta çalışan performans puanı üreten pratisyen hekim ve uzman hekim kadro unvan katsayılarında ayrım yapılmaması,

5. Acil serviste çalışan pratisyen hekimlerin o bölgedeki aile hekimlerinin ücretlerine denk bir döner sermaye katkı payı getirecek hizmet unvan katsayılarının verilmesi.

ACİL HEKİMLERİ DERNEĞİ adına
Dr.Kürşat Dede
YK. Başkanı
acilhekimleri@gmail.com
www.acilhekimleri.org

Hangi vakalarda atel ya da ameliyat endikasyonu vardır? Tatep‘in hazırladığı powerpoint ppt formatındaki sunumunda bunların hepsinin cevabını resimleri tanı ve tedavi yaklaşımları ile detaylı bir biçimde bulabiliriz.

Sunum içerinde bulabileceğiniz genel başlıklar

• Acil ortopedik yaralanmalar
• Sık görülen ortopedik yaralanmalar
• Açık kırık ya da eklem yaralanması
• Kompartman sendromu
• Vasküler yaralanma
• Çıkıklar
• Burkulmalar
• Tedavi prensipleri
• Atel Endikasyonları
• Atel teknikleri

Ortopedik Hastaya Yaklaşım (6 Mb)

ARTER KAN ÖRNEĞİ NASIL ALINIR?

Yaygın olarak kullanılan yöntem invaziv olarak arter kan örneğinin alınarak bir kan gazı analizöründe incelenmesidir. PaO2, PaCO2 ve pH elektrotlar aracılığı ile ölçülür, HCO3 “Henderson-Hasselbach” denkleminden hesaplanır.
Kan örneğinin hangi arterden alınacağı uygulayıcının tecrübesi, hastanın kliniği gibi birçok durumla ilişkilidir. Radial, brakial ve femoral arterler en çok kullanılan arterlerdir. Her üç arterde ven komşuluğu nedeni ile örnek dikkatle alınmalıdır. Özellikle femoral yaklaşım tercih edildiğinde daha sık olmak üzere yanlışlıkla vena kanı örneği de alınmış olabilir.

Örnek alımı için öncelikle radial arter tercih edilir. Arter süperfisyaldir (cilde mesafesi 0.5-1 cm). Kolay palpe edilebilir. Üzerine basınç yapılarak ponksiyon sonrasında oluşan kanama kolayca durdurulabilir. Kontrendike bir durum yoksa ponksiyon radial arterden yapılır. Brakial arter, radial artere alternatif olarak seçilebilir. Ancak daha derindedir (cilde mesafesi:0.5-1.5 cm). Kontrendike bir durum yoksa uygulanabilir.

Femoral arter, ancak radial ve brakial arter kullanımının kontrendike olduğu durumlarda ya da hasta şok tablosu içindeyse ve periferik arterler hissedilemeyecek kadar zayıf atımlı ise kullanılır. Üç arter içinde en derin olanıdır (cilde
mesafesi 2-4 cm). Femoral ven ve sinirin arasında seyreder. Femoral ven medial, femoral sinir ise lateral taraftadır. Kontrendike bir durum durum yok ise iğne inguinal ligamentin 2 cm aşağısında ortada pulsasyonun en çok hissedildiği noktaya tatbik edilir.

Ekipman; işlemden önce hazırlanmış olmalıdır. Bu ekipman;

1. Cildi temizlemek için iyot ya da alkol,
2. 2 mL’lik 25 g (portakal rengi) iğne takılmış %0.5 ya da %1’lik lidokain içeren enjektör,
3. Radial ya da brakial arter kan örneği almak için 23 g (mavi) iğne takılmış heparinize enjektör, femoral arter kan örneği için 21 g (yeşil) iğne takılmış enjektör,
4. Gazlı bez ya da pamuk,
5. Laboratuvara transport beş dakikayı geçecekse buz,
6. İğne ucunu kapamak için plastik kapak ya da mantar tıkaç.

Kan ile temas olabileceği için işlemi yapacak olan ve asistanı eldiven takmalıdır. İşlemden önce enjektör uygun bir şekilde heparinize edilmelidir. Çünkü oluşacak pıhtı kan gazı analizöründe hatalı sonuç verir. Heparin aynı zamanda asit olduğundan ancak çok az miktarda kullanılırsa artefaktlara yol açmaz. Bu nedenle
pratik olarak 0.25 mL heparin (1000 IU/mL) enjektöre çekilir. Piston sonuna kadar yavaşca çekilerek geri boşaltılır. Enjektörün duvarına sıvanan heparin yeterlidir. Alternatif olarak hazır heparinize kan gazı enjektörü de kullanılabilir. Bu enjektörlerde piston direnci çok düşüktür ve aspirasyon uygulamaksızın arter kanı
kendiliğinden enjektöre dolar.

Prosedür:

Hastaya açıklama yapıldıktan sonra hasta yarı yatar duruma getirilir. Dominant olmayan kol seçilir bir yastıkla desteklenir. Radial arter seçilmiş ise el 20-30° ekstansiyona getirilerek arterin daha fazla yüzeyelleşmesi sağlanır. Bu pozisyon bir yardımcı ile daha kolay yapılır. Femoral artere işlem uygulanacaksa hasta supin pozisyonda yatağa yatırılır. Cilt temizliği yapılıp kuruduktan sonra işleme geçilir. Maksimum pulsasyon noktası saptanarak lokal anestezi yapılır.
Pratikte radial arter bölgesine 0.2-0.3 mL, brakial arter bölgesine 0.4-0.6 mL, femoral arter bölgesine ise 0.6-1.0 mL lokal anestezik uygulanması yeterlidir. Daha fazla yapılması durumunda işlemi zorlaştırabilir.
Daha sonra kan örneği radial ya da brakial arterden alınacaksa horizontal hat ile 20-30°, femoral arter seçilmiş ise 70° açı olacak şekilde iğne ile girilir. Kanül aracılığı ile arter kan örneği alınacaksa dominant olmayan kol radial arteri seçilir. Üç yollu kanül kullanılır. Önce 5 mL kan bir enjektörle çekilerek atılır. Sonra
kan gazı enjektörü ile 1-2 mL kan örneği alınır.
Kan örneği alındıktan sonra içinde hava kabarcığı oluşmuşsa giderilir. Plastik bir parçaya iğne batırılarak hava ile teması kesilir. İnceleme beş dakika içinde yapılamayacaksa örnek 0°C buz içinde transport edilir bu şekilde lökosit metabolizması yavaşlatılarak kan örneğindeki PaO2 azalması ve PaCO2 artması yavaşlatılır.
Yine de bir saat içinde inceleme yapılmalıdır.

Arter ponksiyonu infekte ve yaralı deri üzerinden yapılmamalıdır. Basit ponksiyon ile önemli bir komplikasyon gelişmez. Hastaların %25’inde ponksiyon yerinde ağrı ve hassasiyet oluşur. Olguların %40’ında, uzun süreli steroid kullananların %90’ında 24 saat sonra deride ekimoz olabilir. Arter kanülü aracılığı ile kan
örneği alınanlarda ise kanülün uzun süre kalması halinde ekimoz, hematom, arteriyovenöz fistül, yalancı anevrizma, hava embolizmi ve infeksiyon gelişebilir. Radial arter ponksiyonundan sonra tromboz ve oklüzyon nispeten sık olmakla beraber, rekanalizasyon oluştuğundan iskemi gelişmesi nadirdir.

Eğer ilk denemede arter kan örneği alınamazsa ve iğne içeride iken oynatılarak arter bulunmaya çalışılırsa hasta hiperventile edeceğinden sonuç sağlıklı olmaz. Almaya devam etmeye çalışmayıp yardım istenmelidir.

ARTER KAN GAZLARININ YORUMLANMASINDA SİSTEMATİK YAKLAŞIM:

1. Oksijenasyonu değerlendirmek için PaO2 incelenir.
2. Ventilasyonu değerlendirmek için PaCO2 incelenir.
3. Gaz alışverişini değerlendirmek için P(A-a)O2 hesaplanır.
4. Asit-baz dengesi incelenir.
a. Genel değerlendirme için pH’a bakılır,
b. PaCO2 ve HCO3 incelenerek respiratuar ve metabolik durum saptanır.
c. Primer asit-baz bozukluğunun ayırıcı tanısı yapılır.
d. Kompansasyon olup olmadığı değerlendirilir.

Asit-baz bozukluğunun akut-kronik, basit veya mikst özelliği belirlenir.
ASİT–BAZ DENGE BOZUKLUKLARI ve TEDAVİ YAKLAŞIMLARI

Asit-baz dengesi ,vücut sıvılarının hidrojen iyonu(H+) konsantrasyonu dengesidir.Vücut sıvılarında çok az miktarda H+  iyonu  bulunmasına rağmen;konsantrasyonundaki çok küçük değişiklikler bile enzimatik reaksiyonları ve fizyolojik olayları etkiler.Sağlıklı insanda kanda 36-40 nanomol/L hidrojen iyonu bulunur.

Ph  Kavramı:

Bir solüsyondaki hidrojen iyonu konsantrasyonunun  negatif logaritmasıdır.pH  7.40 düzeyi hidrojen iyonu konsantrasyonunun  yaklaşık 40 nmol/L olduğunu gösterir ve bu fizyolojik  pH  dır.Normal arter kanında pH  7.35 ile 7.45 arasında değişir.Venöz kanda ise   pH 0.03-0.05 daha düşüktür.pH ile HCO3 ve pCO2  değerleri arasında matematiksel bir ilişki vardır. Asit Baz bozukluğu bunların bir veya ikisinin değişimi ile oluşur.

Arteryal pH, temel tampon sistemini oluşturan HCO3 ve pCO2  arasındaki denge tarafından belirlenir. Bikarbonat miktarı böbrekler tarafından belirlenirken; Akciğerlerde , kanda erimiş şekilde bulunan karbodioksit miktarını düzenlerler.

Plazma HCO3 düzeyinde azalma veya CO2 ‘de artma asidoz, HCO3- düzeyinde artma veya CO2 ‘de azalma alkaloz olarak ortaya çıkar.

Primer olarak serum bikarbonat düzeyinde azalma varsa metabolik asidoz söz konusudur. Bu durumda, kompansatris olarak alveoler ventilasyonda artış olur ve plazma CO2 düzeyi düşer. Bu kompansasyon sayesinde kan pH’sı normal düzeye yaklaştırılır. Fakat hiçbir zaman normal düzeye getirilemez. Primer olarak serum bikarbonat düzeyinde artış varsa metabolik alkaloz söz konusudur. Bu durumda, kompansatris olarak alveoler ventilasyonda azalma olur ve plazma CO2 düzeyi artar. Bu kompansasyon sayesinde kan pH’sı normal düzeye yaklaştırılır. Fakat yine hiçbir zaman normal düzeye getirilemez.

Primer olarak kan CO2 düzeyinde artış olursa respiratuar asidoz söz konusudur. Bu durum 48-72 saatten daha uzun sürerse (kronik respiratuar asidoz), kompansatris olarak böbreklerde bikarbonat sentezi artar ve kan pH’sı normal düzeye yaklaştırılır. Fakat normale getirilemez.

Primer olarak kan CO2 düzeyinde azalma olursa respiratuar alkaloz söz konusudur. Bu durum 48-72 saatten daha uzun sürerse (kronik respiratuar alkaloz), kompansatris olarak böbreklerde bikarbonat sentezi azalır ve kan pH’sı normal düzeye yaklaştırılır. Bazen normal düzeye erişebilir.

Basit asit-baz bozukluklarındaki özellikler aşağıda özetlenmiştir: (Tablo-I)

Bozukluk                           pH      H        Primer Değişiklik         Kompansatuvar Yanıt

Metabolik  Asidoz               ↓        ↑              ↓ ( HCO3 )                       ↓  pCO2

Respiratuvar Asidoz           ↓        ↑               ↑ pCO2                             ↑ ( HCO3 )

Metabolik Alkaloz              ↑        ↓                ↑ ( HCO3 )                       ↑ pCO2

Respiratuvar Alkaloz         ↑        ↓                 ↓  pCO2                           ↓ ( HCO3 )

METABOLİK ASİDOZ
Primer bozukluğun serum bikarbonat düzeyindeki azalmaya bağlı olduğu asidoz tipine Metabolik Asidoz adı verilir.

Metabolik asidoz sebepleri:

1- Egzojen ve endojen asid yük artışına yol açan nedenler:
•    Akut ve kronik böbrek yetmezliği
•    Ketoasidoz
-    Diyabetik ketoasidoz
-    Alkolik ketoasidoz
-    Açlık ketoasidozu
•    Laktik asidoz
•    İntoksikasyonlar
-    Etilen glikol
-    Metanol
-    Salisilat

Bu grup asidozlarda anyon açıklığı (anyon gap) artmıştır.

2- Bikarbonat kaybına yol açan nedenler:
•    Gastroentestinal bikarbonat kaybı
-    Diyare
-    Eksternal fistüller
•    Renal bikarbonat kaybı
-    Renal tübüler asidoz
Proksimal tip RTA (Tip 2)
Distal tip RTA (Tip 1)
Tip 4 RTA
● Ureterokolostomiler

Bu grup asidozlarda anyon açıklığı normaldir.

Metabolik asidozların ayırıcı tanısında ve tedavinin yönlendirilmesinde anyon açığı (anyon gap) kavramı önemli yer tutar. Plazmadaki protein, sülfat, fosfat, organik asit gibi anyonlar rutinde ölçülmezler. Normalde plazmadaki anyonların toplamı ile katyonların toplamı her zaman birbirlerine eşit oldukları halde; plazmada rutin olarak ölçülebilen katyonlar ile ölçülebilen anyonlar arsında bir fark vardır. Buna anyon açığı (anion gap) denir.

Anyon Açığı=[Na+] – [Cl- + HCO3-]
Normalde anyon açığı 8-16 nEq/L’dir.

Metabolik asidozda klinik bulgular:

Metabolik asidozun sistem üzerine 3 önemli etkisi vardır:

1-Kardiyovasküler Sistem Etkileri:

Asidoz periferik vazodilatasyona yol açar.Bu nedenle cilt sıcaktır. Aşırı vazodilatasyona bağlı  bağlı hipotansiyon ve ciddi durumlarda şok tablosuna eğilim olur. Negatif inotrop etki nedeniyle kardiyak depresyon sonucu kalp yetmezliği riski artar.Paradoks olarak ,hastaların  santral ve pulmoner venlerinde  konstriksiyon vardır,bu nedenle sıvı replasmanı kolaylıkla akut akciğer ödemi tablosuna yol açabilir. Ciddi asidozda hiperpotasemiye bağlı EKG değişiklikleri ve ventriküler aritmiler gelişebilir.

2-Solunum sistemi Etkileri:

Metabolik asidozda sıklıkla karşılaşılan bulgu ; solunum derinliğinin ve sıklığının artmasıdır (kussmaul solunumu). Bunun nedeni kan pH’sındaki düşmenin ,solunum merkezini uyarması ve bu uyarı etkisiyle pCO2 azaltılarak pH’nın dengelenmeye çalışılmasıdır (akciğer kompansasyonu).

3-Santral Sinir Sistemi Etkileri:

Santral sinir sistemi  etkilerinde, letarji ve hafif stupordan komaya kadar giden şuur bozuklukları olabilir. Ayrıca asidoz derinleştikçe bulantı ve kusma tabloya eklenir.

Metabolik asidozlu hastaya yaklaşım:

Öykü ve fizik muayene ile elde edilen bazı pozitif bulgular asid-baz denge bozukluğundan şüphelenmeyi sağlayabilir. Metabolik asidoza yol açabilecek diyabet, böbrek hastalığı, alkolizm veya eksternal asit yük oluşturabilecek toksik madde alımı gibi hastalıkların sorgulanması ve fizik muayenede bu patolojilere uygun bulguların saptanması önemlidir.
Hastanın anemnezi ve fizik muayene bulgularına göre ne tür asit-baz bozukluğu olabileceği düşünülmeli ve daha sonra laboratuar bulguları ile tanı kesinleştirilmelidir.
Anamnezi ve fizik muayene bulguları bilinmeyen bir hastada, sadece laboratuar bulgularına bakılarak asit-baz bozukluğu ile ilgili bir tanı konulmamalıdır. Bu davranış bizi yanlış tanılara yöneltebilir.
Asit-baz dengesi ile ilgili değerlendirmeler klinik uygulamada radial, brakial veya femoral arterlerden alınan arteryal kan gazı örneklerinde pH, pCO2 ve HCO3 ölçümlerine göre yapılır.Normal koşullarda  arteryal kan  pH’sı  7.35- 7.45, parsiyel karbondioksit basıncı (pCO2) 36-44mm Hg, HCO3_  konsantrasyonu  22-26 mEq /L arasında değişir.
Metabolik olaylarda respiratuar, respiratuar olaylarda ise metabolik kompansasyon ile pH değişiklerinin zararlı etkileri en aza indirilmeye çalışılır. Eğer bir asit-baz bozukluğunda bikarbonat, pCO2 değişkenlerinden birisinde değişiklik gelişiyor ve buna karşın gelişen kompansasyon derecesi normal sınırlarda kalıyorsa basit asit-baz bozukluğu; kompansasyon mekanizmaları normal işlemiyorsa mikst veya komplike asit-baz bozukluğu söz konusudur.

Eğer herhangi şekilde (klinik ya da laboratuar) asit-baz bozukluğunda şüphenelinirse;

1.    Asit-baz denge bozukluğunun tipi tanımlanmalıdır: pH < 7.35 Asidoz, pH>7.45 Alkaloz,
2.    Denge bozukluğunun metabolik mi yoksa respiratuar mı olduğu saptanmalıdır (Tablo-I).
3.    Bozukluğun basit ya da komplike olup olmadığı ortaya konulmalıdır.
4.    Metabolik asidoz sözkonusu ise anyon açığı saptanmalıdır. Anyon açığı rutin kan biyokimyası ile ölçülebilen katyonlar ile anyonlar arasındaki farkı tanımlamak için kullanılmaktadır.

Anyon açığı= Na – (HCO3 +Cl) Normalde anyon açığı 8-16 mEq arası olarak kabul edilir.

5.    Asit-baz dengesi bozukluğuna neden olan sebep araştırılmalıdır.
6.    Uygun tedavi planı çizilmelidir.

İdrar analizi de böbrek hastalığı (hematüri, proteinüri , vb.) ve ketoasidoz (ketonüri,glokozüri) hakkında bilgi verebilir. Asidoz saptanan hastada BUN , Creatinin, glikoz, serum laktat, keton ve salisilat düzeylerinin ve ozmolaritenin belirlenmesi ayırıcı tanıda yardımcı olur.

Asidozun kendisi hiperpotasemiye neden olur. Asidotik bir hastada eğer hipopotasemi var ise diyare ya da ozmotik diürez gibi hem hipopotasemi, hem de asidoz yapabilecek bir neden akla getirilmelidir.

Metabolik Asidoz Tedavisi:

Metabolik Asidoz  tedavisinde temel yaklaşım:

1-Asidoza yol açan  nedenlerin  kontrolü ve tedavisinin planlanması,
2-Alkali Tedavisine  ihtiyacın olup ,olmadığının araştırılması
3-Gerekli ise uygun ve kontrollu  alkali replasmanının yapılması
Alkali tedavi (Bikarbonat  tedavisi)  kararını ; pH ve Serum  HCO3  değerleri  kadar hastanın  hemodinamik durumu ve organ disfonksiyonlarıda  belirler.
Akut  Metabolik  Asidozda  genellikle  pH 7.10’un altında ise tabloya ciddi hemodinamik sorunlar eklendiğinden  alkali tedavi gereklidir.pH 7.10- 7.20 arasında ise , bikarbonat tedavi kararı hastanın klinik durumu değerlendirilerek yapılır. pH 7.20 ‘nin üzerinde ise genellikle bikarbonat tedavisine ihtiyaç yoktur.Primer nedeni tedavi etmek yeterlidir.

HCO3  açığı hesaplanırken,dağılım katsayısı olarak  genellikle 0.5 kullanılır.

HCO3 açığının hesaplanması:HCO3  Açığı = 0.5 ×  Vücut Ağırlığı × (İstenen HCO3 değeri – Ölçülen HCO3 değeri )

Genellikle ilk 6-8 saatte ihtiyacın  %50’sinden  fazlası replase edilmez.Bikarbonat tedavisi sırasında  2-4 saatlik aralarla  kan gazları analizi yapılarak hasta yakın izlenmelidir.

Bikarbonat tedavisi sırasında hipernatremi,hipervolemi,hiperkapni,hipokalemi ve akut alkaloz gibi ciddi komplikasyonlar gelişebilir.

METABOLİK ALKALOZ

Primer bozukluğun serum bikarbonat düzeyindeki artma olduğu alkaloz tipine metabolik alkaloz adı verilir. Serum HCO3- düzeyinde artma olduğu zaman kompanzasyon amacıyla alveoler ventilasyon azalır ve pCO2 artar. Klinikte metabolik alkaloz en sık olarak mide sıvısı kayıpları, aşırı diüretik kullanımı ve çeşitli nedenlerle mineralokortikoid aktivitenin arttığı durumlarda görülür. Metabolik alkalozlarda her zaman alkalozu başlatan bir pataloji vardır ve bazı renal mekanizmalarda  bu alkalozu sürdürür.

Metabolik alkaloz nedenleri:

Metabolik Alkalozun 3 temel patofizyolojik nedeni vardır:

1.    Aşırı Egzojen bikarbonat alımı
Akut alkali verilmesi: Bikarbonat, asetat, laktat, sitrat
Süt-alkali sendromu
2.    Hücre dışı volüm azlığı, potasyum eksikliği ve sekonder hiperreninemik hiperaldosteronizm
Gastrointestinal nedenler: Kusma, gastrik aspirasyon, villoz adenom
Renal nedenler: Diüretik kullanımı, posthiperkapni, Barttler sendromu, potasyum ve magnezyum eksikliği
3.    Hücre dışı volüm genişlemesi, potasyum eksikliği ve mineralokortikoyit aktivitede artma
Yüksek reninle birlikte olanlar: Renin salan tümörler, Renal arter darlığı, Malign hipertansiyon
Düşük reninle birlikte olanlar: Primer hiperaldosteronizm, Cushing sendromu, Adrenal enzim eksiklikleri, Meyan kökü, Liddle sendromu

Metabolik Alkalozda Klinik Bulgular:

Metabolik alkalozlu hastalar çoğu kez asemptomatiktir.Volüm eksikliğine bağlı bulgular  ve hipopotasemiye bağlı  kas güçsüzlüğü ve hiporefleksi  bulantı,kusma ve iştahsızlık görülebilir.
Alkalozda iyonize kalsiyumun proteinlere bağlanmasının artması nedeni ile parestezi, karpopedal spazm, kas krampları  gelişebilir.
Ciddi metabolik alkalozda, letarji, konfüzyon, konvülzyon ve koma  gelişebilir. Kardiyak debi azalır,supraventriküler ve ventriküler aritmiler görülebilir.Ciddi metabolik alkaloz solunum merkezini baskılar  hipoventilasyona sebeb olabilir.
Alkaloza eşlik eden  hipopotasemiye bağlı olarak  GFR’de azalma ve idrarın konsantrasyon yeteneğinde  bozulma  gözlenir.

Metabolik Alkalozda Klinik Tanı:

Öyküde gastrointestinal sistamden olası kayıblar,transfüzyon ve hiperalimantasyon yapılıp yapılmadığı ortaya konmalı; diüretik, meyankökü kullanımı sorgulanmalıdır.Hastanın  volum durumu değerlendirilmelidir.
Ayrıca tanı için arteryal kan gazları ve serum elektrolitleri  ölçümü  gerekir.
Metabolik alkalozlar:

a- Volüm azlığı (klorüre cevaplı)
b- Volüm fazlalığı (klorüre dirençli) olanlar  olmak üzere iki gurubta değerlendirilir. İdrar Klorür konsantrasyonu tayin edilerek ne tür bir alkaloz olduğu saptanır.
Klorüre cevaplı metabolik alkalozlarda idrar klorür düzeyi her zaman 20 mEq/L’nin altında iken,klorüre dirençli metabolik alkalozlarda 20 mEq/L ‘nin üzerindedir.

Metabolik Alkaloz  Tedavisi:

Metabolik alkalozun tedavisinde  temel  amaç Bikarbonat üretimini arttıran ve artmış bikarbonatın sürekliliğini sağlayan  nedenlerin  düzeltilmesidir.
Hafif Alkaloz ( pH= 7.40-7.50) genellikle iyi tolere edilir ve tedavi gerektirmez.Ciddi Alkaloz (pH  7.60) veya kardiak,pulmoner ve nöromuskuler sistem bulgularının varlığı  acil tedavi gerektirir.
Metabolik Alkaloz tedavisi  serum fizyolojik tedavisine yanıta göre iki ayrı gurubta değerlendirilmelidir.
Serum Fizyolojik  Tedavisine duyarlı Metabolik Alkaloz:
Tedavide  ekstrasellüler volüm açığını yerine koymak amacı ile serum fizyolojik  ve potasyum klorür  replasmanı yapılır.Bu tedaviyle  böbreklerde hızla bikarbonatürik yanıtın gelişmesi  alkalozun düzelmesini sağlar.Ciddi volüm yükü bulunan kalb yetmezlikli veya yoğun bakımda izlenen hastalarda  serum fizyolojik verilmesi sakıncalı ise Asetozolamid
(3-4  250-500 mg/gün) veya HCl  verilebilir. 0.1 mol/L lik HCl, santral venden  izotonik içinde infüze edilir.

Serum Fizyolojik  Tedavisine dirençli  Metabolik Alkaloz:

Tedavide aldosteron  salgısını arttıran primer neden ortadan  kaldırılmaya çalışılır.Eğer bu sağlanamıyorsa renin-anjiotensin sistem aktivitesinin azaltılması (ACE inhibitörleri ,spironolakton ) denenebilir.

RESPİRATUAR ASİDOZ:

Respiratuar asidoz ,alveolar hipoventilasyon durumunda ortaya çıkan bir tablodur. Hipoventilasyon ile  kan pCO2 düzeyi hızla yükselir, çünkü normalde doku düzeyinde karbon dioksit üretimi çok hızlıdır.
Akut olarak ortaya çıkan bir respiratuar bozuklukta renal kompansasyon hemen sağlanamayacağı için, serum HCO3- düzeyi değişmez(akut respiratuar asidoz). Respiratuar bozukluk 24-72 saati geçecek olursa kompansasyon amacıyla böbreklerde HCO3- sentezi artar ve serum HCO3- düzeyi yükselir(kronik respiratuar asidoz).
pCO2 ve pH daki değişiklikler arasındaki ilişki, akut ve kronik solunum  bozukluklarının ayırımında yardımcı olur.Akut Respiratuar Asidozda  pCO2 de  40mmHg’nin üzerinde  her 10 mmHg artış için pH 0.08, kronik Respiratuar Asidozda ise 0.03 azalır.

A-  Akut Respiratuar Asidoz  Nedenleri
1. Solunum merkezinin inhibisyonu
İlaçlar: Barbitüratlar,hipnotikler, trankizilanlar, narkotikler
Kronik hiperkapnide oksijen tedavisi
Uyku-apne sendromu
İntraknial basınç artışı: İnfeksiyon, kanama veya tümörler
Kardiyak arrest
2. Göğüs duvarının ve solunum kaslarını hastalıkları
Nörolojik hastalıklar: Miyastenia gravis krizi, Gullian-Barre sendromu
Kas ve iskelet bozuklukları: Travma, fraktürler
İlaçlar ve toksinler: Aminoglikozidler, süksinilkolin, organik fosfor bileşikleri
3. Havayolu ostrüksiyonu
Laringospazm
Astma/bronkospazm
Aspirasyon/mekanik ostrüksiyon
4. Alveolar gaz değişimini bozulması
Akut akciğer ödemi
Erişkinin sıkıntılı solunum sendromu (ARDS)
Pnömotoraks/hemotoraks
5-Yetersiz mekanik ventilasyon (respiratördaki hastalar için)

B-Kronik Respiratuar Asidoz Nedenleri:

1. Medulladaki solunum merkezinin inhibisyonu
Pickwick sendromu – aşırı obezite
Uyku-apne sendromu
2. Göğüs duvarının ve solunum kaslarının hastalıkları
Nörolojik hastalıklar: Multipl skleroz, poliomiyelit, amyotrofik lateral skleroz. Kas ve iskelet bozuklukları: Kifoskolyoz
3. Alveolar gaz değişiminin bozulması
Kronik obstrüktif akciğer hastalığı – bronşit, amfizem

Respiratuvar Asidoz Tedavisi:

Tedavi altta yatan bozukluğun ve ventilasyonun düzeltilmesine yönelik olmalıdır.Tedavide amaç alveoler ventilasyonu CO2 üretimini dengeleyecek şekilde tutmaktır.
Bunu sağlamak için alveoler ventilasyon arttırılır , CO2 üretimi azaltılır.İnspire edilen Oksijen konsantrasyonu arttırılır.Mekanik ventilasyon desteği verilir.NaHCO 3 uygulaması hiperkapniyi arttırabilir,pulmoner ödeme ve metabolik alkaloza yol açabilir.

RESPİRATUVAR ALKALOZ:

Artmış alveolar ventilasyon  nedeniyle ,geçici olarak oluşan fazla miktarda CO2  atılması  sonucu gelişir.Yüksek pH ve düşük pCO2 tanıyı doğrular.

Respiratuvar Alkaloz nedenleri:

I : Santral stimülasyon
Ağrı
Anksiete
Enfeksiyon
Ateş
İlaçlar
II : Periferik stimülasyon
Hipoksemi
Yükseklik
Pulmoner Hastalıklar
Ciddi Anemi
III : Bilinmeyen mekanizmalar
Sepsis
Ansefalopatiler
IV : İatrojenik
Ventilatör ile

Tedavi:Altta yatan hastalığa yönelik olmalıdır.

Acil servisde doktor olarak çalışırken birçok hasta geliyor haliyle ama bunların birçoğu aslında acil hastası değiller. Özellikle kış ayına girdiğimiz şu günlerde gribal infeksiyonlar 10 hastadan 2sini oluşturuyor ya da bazı kronik mide veya barsak rahatsızlıkları (GÖRH- IBS gibi) Ama bazı gerçek aciller varki bazı klasik hastalıkları taklit edip asıl hastalığı atlamamıza neden olabilir. Özellikle yaşlı ve epigastirik yakınması olan birinde iyi anamnez alınsa bile AMI (Akut miyokard infarktüsü) atlanabilir. Acil hekimlerinin atlama lüksü olmayan hastalıkların başında gelir kalp krizi vakaları. Bunun için EKG okumayı sadece acil hekimlerinin değil her doktorun bilmesi şarttır.

Peki Nedir AMI’ın belirteleri ve EKG bulguları? Tatep‘in bu konuyla ilgili ppt formatında ki powerpoint sunumu size çok yardımcı olacak bilgileri içeriyor…

Download etmek için link ise…

Göğüs Ağrısı ve Akut Koroner Sendromlar (850 Kb)

EKG (Ritim Özellikleri Ağırlıklı) (28 MB)

Disritmiler (Tedavi Ağırlıklı) (1.7 MB)

]]> http://www.ilkerbillurcu.com/akut-miyokard-infarktusu-ami-kalp-krizi.html/feed 3 http://www.ilkerbillurcu.com/acil-servisden-ilginc-rontgenler.html http://www.ilkerbillurcu.com/acil-servisden-ilginc-rontgenler.html#comments Mon, 17 Nov 2008 19:01:26 +0000 İlker Billurcu http://www.ilkerbillurcu.com/?p=258 .

Genç bir erkek ev yapımı bir patlayıcıyı elinde tuttuğu sırada patlayıcının fitili tutuştu ve ne yazık ki hasta patlayıcı infilak etmeden önce ondan kurtulmayı başaramadı.

Karpal kemiklerde, metakarplarda ve falankslarda(bkz. el kemikleri) bunun yanı sıra yumuşak dokuda meydana gelen ciddi hasar çekilen grafide net bir biçimde gözüküyor.

Kemiklerin normal anatomik pozisyonlarına çekilmesi amacıyla ele rekonstrüksiyon(yeniden yapılandırma) cerrahisi uygulandı. Sonuçta birkaç parmak ucu kaybı yaşandı.

Epeyce büyük bir dildo(yapay penis) hastanın kendisinin çıkaramayacağı bir noktada rektum(kalın bağırsağın son kısmı) ve sigmoid kolonda görülmekte.

Bu tür vakalarla düşünüldüğünden daha fazla karşılaşılıyor.  Acil servise başvuran kimi hastalar birilerinin bunu içlerine düşürdüğünü belirtirken bazı hastalar ise rektal penetrasyonu (içe girme) açıklayacak kaza metotlarını sıralamaya çalışıyor. Hatta bir grup erkek tarafından saldırıya uğradığını ve onların bu işi yaptıklarını iddia edenler bile oluyor. Dürüst davranıp anal veya rektal uyarı için kullandığı bu aleti çıkarırken daha derine kaçırdığını ifade edenler de var. Haliyle hekimler böyle hastalara daha fazla saygı duyuyor.

Endüstriyel bir kaza sonucu kolun travmatik amputasyonu (uzuv kaybı). Rontgen bir işçiye ait. Makine dişlilerine giysisini kaptırdıktan sonra çiğnenen kolu için yapılabilecek pek bir şey kalmamıştı.

Hasta sık sık acil servise başvurduğundan bilinen, “müdavim” olarak kabul edilen biriydi. Çekilen AP(anterio-posterior/ön-arka)radyografisinde rektumda cam bir bardak saptandı. Herhangi bir mazeret dile getirmedi. Dildo vakasına benzer bir öyküye sahipti.

Bu olguda gaye cam bardağı bir bütün halinde kırmadan rektum kanalıyla çıkarmak oldu. Çünkü cam kırıldığı taktirde rektumda ve anüste(makat) ciddi laserasyonlara(yırtık) varan komplikasyonlar olabilirdi. Bir bütün olarak çıkarılamadığı takdirde bir açık ameliyatla yabancı cismi çıkarmak düşünülebilirdi.

Kurşunlanma vakası

Bir cinayet kurbanı. Grafide çok sayıda büyük kalibrasyona sahip kurşun yaralanmasına bağlı lezyonlar görülüyor. Kafatası kemikleri adeta ufalanmış durumda. Frontal kemikte, mandibulada, temporal kemikte, maksillada (bkz. kafatası kemikleri) sayısız fraktürler(kırık) mevcut.

Rahimdeki fetüs

31 haftalık bir bebeğin(fetüs) anne rahmindeki(uterus) hali. Çekilen abdominal BT(Karın tomografisi) görüntülerinin kullanılmasıyla oluşturulan üç boyutlu resimde fetüsün kemikleşmekte olan alanı görülmekte. Aslında BT annedeki Akut apandisiti doğrulamak amacıyla çekildi.

kaynak