Acil servisde yine hasta potansiyelinin büyük kısmını oluşturan (Türkiye’de kronik hastalıklarda 4. sırada yer alıyor) ve genel olarak da acilin mudavimleri kabul edilen grubudur hipertansif hastalar. Zaten Türkiye’de bir çok hipertansiyon hastası olduğu biliniyor. Ama malesef hastaların kendileri bu konudan habersizler veya bildikleri halde ne diyetlerine ne de yazılan ilaçlara uyum göstermiyorlar. Halbuki çok basit bir şekilde herkesin bildiği bir tansiyon aleti ile tanı kolayca kanulabiliyor. Böylece basit bir hastalık olarak görülen ama tedavi edilmediği takdirde büyük sorunlara öncelikle ve belirti vermeden kalp ve böbrek üzerinde büyük hastalıklara yol açabliyor.
Tedaviye ve diyete uyumsuzluk bizim karşımıza acilde HT (Hipertansiyon) olguları ile gelmekte. Acil hipertansiyon tedavisinde asıl amaç kan basınıc değerini değil hastayı tedavi etmektir. Klinik çok önemlidir ve allta yatan nedene yönelik tedavi yaklaşımı belirlenmelidir. Hastanın birlikte aldığı ilaçlar, ek hastalıkları, gebelik durumu, yaş ve psikolojik durumu bu konular dahilindedir.
Hipertansiyon Sınıflaması:
BAŞLICA HT NEDENLERİ:
- Esansiyel HT
- Böbreğe bağlı nedenler
- Aort koarktasyonu
- Dolaşımda aşırı glukortikoid bulunması
- (Örn:Cushing Sendromu, pitüiter kitleler)
- Feokromositoma
- Tiramin içeren yiyecekler+MAO inhibitörü
Tedavinin amacı:
- Ortalama arter basıncını (OAB) kontrollü ve tedrici,
- Hastanın durumundaki düzelmeyi de kılavuz alarak kısa sürede düşürmektir.
- OAB= (SKB-DKB) / 3 + DKB
- İlk 30-60 dakikada % 20-25’ten fazla düşüş olmamalıdır.
İKİNCİ DERECEDE ACİL HİPERTANSİF OLGULAR (Hypertensive Urgencies)
- Çok açık olarak tanımlanamamıştır.
- Hedef organ hasarı yoktur, fakat risk vardır
- Genellikle ilaç almayı aksatan hastalarda ortaya çıkar.
- Önceden hastalığı olanlarda uç organ hasarı gelişme olasılığı yüksektir.
- (KKY, BY, KAH, MSS hastalığı)
TEDAVİ:
- Oral antiHT’ler ile KB 24 saat içinde yavaşça, dereceli olarak düşürülmelidir.
- Literatürdeki öneriler: 3 saat – 48 saat
- Düzenli tedavi önerisi. 24 saat sonra kontrol
- Birlikte başka hastalıklar varsa ya da tedaviye yanıt konusunda kuşku oluşursa, yatırılabilir.
KOMPLİKE OLMAYAN HT (Nonemergency/Nonurgency) (Mild, uncomplicated hypertension)
- Yüksek KB (≥ 180mmHg SKB ve ≥ 110mmHg DKB)
- Hedef organ hasarı YOK / gelişme belirtisi YOK
- KB’ı akut olarak düşürülmemeli.
- Bilinç değişikliği, nöbet, GİA, amarozis ve diğer görme değişiklikleri.
Acil Hekiminin yapacakları:
- Öneriler (ilaçların düzenli alınması ve kontrol muayenesi),
- HT polikliniği ya da birinci basamak hekimine (aile hekimi) yönlendirme.
GEÇİCİ HİPERTANSİYON (Transient hypertension)
- Diğer etkiler ya da hastalıklara bağlı olarak ortaya çıkar.
- Anksiyete, alkol çekilme sendromu, bazı toksinler, pankreatit, beyaz önlük HT’u
- Yeni tanı konulan HT kişilerin % 20’sinde beyaz önlük HT’u.
PATOFİZYOLOJİ
- Hipertansif ensefalopati
- Hiperperfüzyon. Kan-beyin engeli bozulur.
- Belirgin damar spazmı ve iskemi.
- Bazen noktasal kanamalar.
- Damar geçirgenliğinde artış.
- Beyin ödemi ortaya çıkabilir.
- OAB 150-160 mmHg üzerindeyse, otoregülasyon genellikle bozulur.
HİPERTANSİF ENSEFALOPATİ:
- Akut başlar ve geriye dönüşümlüdür.
- Şiddetli başağrısı, bulantı, kusma, bilinç değişikliği
- Konfüzyon, sersemleme, nöbet, görmede azalma, fokal defisitler, koma.
- KB aşırı oranda düşürülmez -!-
Ayırıcı Tanı: Kafa içi kanama, meningoensefalit, beyinde kitle, beyinde anevrizma, toksidromlar, metabolik koma.
RETİNA/RETİNOPATİ
- Evre III ve IV retinopati: akselere retinopati, genellikle gençlerde.
- Evre III-IV: Fokal iskemi (cotton-wool spots), damardan sızıntı (sert eksuda ve kanamalar), yaygın mikrovasküler değişiklikler
- Evre IV: Disk ödemi ile tanınır (optik diskin enfarktı ve hipoksisidir).
KLİNİK DEĞERLENDİRME VE YÖNETİM
- Genel Bakış
- Tıbbi Öykü
- Fizik Muayene
- Tanısal Çalışmalar
GENEL BAKIŞ:
- Yönetimde temel nokta:
- Uç organ etkilenmesinin olup olmadığı.
- HT durum için altta yatan neden
Acile HT’lu hastalar nispeten sık gelseler de, gerçekten tedavisi gereken hasta sayısı çok azdır.
ÖYKÜ:
- HT ?, HT ilaçları ?
- Başka ilaçların kullanımı
- Tiramin içeren gıdaların (bira, beklemiş peynir) ya da bazı ilaçların (TSA, amfetaminler), MAOİ’leriyle birlikte kullanılması
- Hastalıklar
- Şu andaki belirtiler
- MSS Başağrısı, çift görme/bulanık görme, konfüzyon, hemiparezi, nöbetler.
KVS Göğüs ağrısı, nefes darlığı, taşikardi.
Böbrekler Hematüri, anüri.
Bunlar ilerleyici uç organ hasarını gösterebilirler.
Tedaviler ve ilaçlar:
HİPERTANSİF ENSEFALOPATİ hemen tedavi edilmezse, saatler içinde ilerler: koma ve ölüm !
- Tercih edilen ilaç: SODYUM NİTROPRUSİD.
- Başlangıç dozu: 0.5 (µ g/kg)/dk.
- Doz ayarlanabilir (titre edilebilir).
En fazla 10 (µ g/kg)/dk’ya kadar artırılabilir.
Nitrogliserin ve labetolol de kullanılabilir ama HE için henüz ilk sıra ilaç değillerdir.
SOL VENTRİKÜL YETMEZLİĞİ (ASVY) / AC ÖDEMİ
Ani KB artışı – ASVY – AC Ödemi
KB’ını düşürmek için tercih edilen ilaçlar:
İ.V. NİTROGLİSERİN, NİTROPRUSİD
Nitroprusid, nitrogliserine göre daha etkin.
AC Ödemi için standart tedavi:
Nitratlar (önyük ve artyük azaltmak için), O2, diüretik, morfin sülfat.
AORT DİSEKSİYONU (AD):
- KB yüksek, normal ya da düşük olabilir.
- KB yüksekse, kontrollu düşürülmelidir.
- Ekstremiteler arasında nabız ve KB farklılıkları oluşabilir.
TEDAVİ (KB yüksekse):
KB’ını düşürecek ilaç + Vent.ejeksiyon kuv. azaltacak ilaç (dP/dT)
(Sodyum nitroprusid) (Beta-adrenerjik agonist)
(örneğin:esmolol, metoprolol) Ya da tek başına labetolol
BÖBREK YETMEZLİĞİ:
HT, ABY’ne neden olabilir ya da KBY’ni alevlendirebilir.
Yüksek KB + Bozuk böbrek fnk. – acil HT olgudur, KB’ını hemen düşür.
Nitroprusid tercih edilir.
Acil dializ:
Önceden BY olan, dialize bağımlı, ve aşırı volüm yüklenmesi olan bir hasta kontrol edilemeyen hipertansiyonla gelmişse ve uç organ hasarı belirtileri varsa
Hipertansif Acillerin Tedavisinde Kullanılan İlaçlar
- IV nitrogliserin
- Sodyum nitroprusid
- Esmolol
- Labetolol
- Hidralazin
- Trimetafan
- Enalaprilat
- Fenoldopam
- Nikardipin
- Urapidil
IV Nitrogliserin
Etki ve Farmakoloji:
- Arteriyoler dilatasyon ve venodilatasyon.
- İ.v. verildiğinde etki hemen başlar. Yarı ömrü 4 dakikadır.
Endikasyonlar:
- Miyokardiyal iskemide kullanılır (koroner vazodilatatör etki)
- ASAP, MI ya da AC ödemi şeklinde komplikasyon /uç organ hasarı oluşturan hipertansiyonda (moderate hypertension) tercih edilmesi gereken ilaçtır.
Kullanılış Şekli:
- Başlangıç infüzyon hızı: 5-20 µ g/dk
- Her 5 dk da bir 5 µ g/dk’lık artırımlar
- Belirtiler düzelene kadar ya da yan etkiler infüzyonun kesilmesini gerektirene kadar
Yan Etkiler ve Kontrendikasyonlar:
Başağrısı, taşikardi, bulantı, kusma, hipoksi, hipotansiyon
IV Nitrogliserin’in Uygulanma Şekli (Perlinganit ampul)
- 1 ampul Perlinganit = 10 mg gliserol trinitrat.
- % 0.9 NaCl / %5 dekstroz solusyonunda,
- Cam şişede verilmeli
- 10-100 mikrogram/dk
- 10 mikrogram/dk infüzyonun başlangıç hızı
- Yakın hemodinamik takip
Doz ayarlama ve başlama örneği:
(2 amp.Perlinganit + %5 500 cc dekstroz);5-150 cc/saat; başlangıç hızı 15 cc/saat (10 mikrogram/dk)
Etki ve Farmakoloji:
- Hızlı etki eden arterioler dilatatör ve venodilatördür.
- HT acillerin klasik ilacı ve diğer ilaçların etki değerlendirmelerinde ölçüt alınan ilaçtır.
- Önceden KAH varsa, bölgesel kan akımında anlamlı azalma oluşabilir (“koroner çalma”, “coronary steal”).
- Beyin kan akımı doza bağlı olarak etkilenebilir (azalabilir).
- Böbrek kan akımı değişmez.
- Akciğerde şantlar oluşabilir.
- Etki başlangıcı 1-2 dk. Plazma yarı ömrü 3-4 dk.
KC’de tiyosiyanata metabolize olur, böbreklerden atılır.
Siyanid ara metabolittir, toksisitesi nadirdir.
Endikasyonlar:
Tüm HT aciller için mükemmel bir ajandır (doğum öncesi eklampsi dışında. Plesentadan geçmesinden dolayı).
Postpartum eklampside. Diğer girişimlere dirençli eklampside.
Kullanılış Şekli:
- OAB 30-60 dakika içinde % 20-25’ten fazla düşürülmemeli.
- 50 mg ilaç, 500 ml % 5 dekstroz’a konulur (10 mg/ml).
- 0.5 µ g/kg/dk dozunda başlanır, Mak. doz 10 µ g/kg/dk
- KB yakından izlenmelidir .
- Şişe ve serum seti aliminyum folyo ile sarılmalıdır.
Yan Etkiler ve Kontrendikasyonlar:
- Hipotansiyon.
- Uzun süreli infüzyon: siyanid toksisitesi (KC ytm’de).
- Tiyosiyanat toksisitesi (böbrek yetm). (Toksisite acilde nadiren olabilir).
- Koroner çalma sendromundan dolayı, miyokardiyal iskemi kötüleşebilir.
İkinci Derecede Acil Hipertansif Olgularda Tedavinin Hedefleri
- KB’nın oral antiHT ilaçlarla 24 saat içinde tedrici biçimde düşürülmesidir.
- Literatürde önerilen süre: Birkaç saat-48 saat
- Sık nedenlerden biri düzensiz tedavi olduğundan, önceki tedaviyi tekrar başlatmak kabul edilebilir bir yaklaşımdır.
- 24 saatlik takip düzenlenmelidir.
- Yatış, hastanın komorbid durumuna ve hekimin hastanın tedaviye vereceği yanıta ilişkin öngörüsüne bağlıdır
İkinci Derecede Acil Hipertansif Olgularda Kullanılan İlaçlar:
- Nitrogliserin dilaltı
Kaptopril tablet
Nifedipin (uzun etkili, “extended release”)
Klonidin
Labetolol
Losartan
SL Nitrogliserin
Endikasyonlar:
ASAP / AMI, sol ventrikül yetmezliği, AC ödemi
Kullanılış Şekli:
- Ağız mukozasından çok hızlı emilir.
- SL 0.3-0.6 mg tablet ya da sprey şeklinde verilir.
- Hipotansif etki 5 dakikada başlar ve birkaç saat sürebilir.
Yan etkiler ve KE’lar:
-Başağrısı, taşikardi, bulantı, kusma, hipoksi, hipotansiyon.
Aort stenozlu hastalarda dikkatle kullanılmalıdır.
Kaptopril
Etki ve Farmakoloji:
- Anjiotensin-I-dönüştürücü enzim inhibitörü, oral emilim hızlı.
- Etki başlangıcı: 15-30 dk. Zirve etki: 50-90 dk.
- AntiHT etki süresi:4-6 saat.
- Böbreklerde metabolize olur, BY’li hastalarda dozu ayarlanmalı
- Postural hipotansiyon çok nadirdir.
Endikasyonlar:
- Refrakter akut KKY’de etkili
- Renovasküler HT’u olan hastaların ikinci derece acil HT durumlarında yararlı
Kullanılış Şekli:
- PO doz 25 mg.
- Artan dozlar genellikle KB’ında daha fazla azalma yapmazlar.
Yan Etkiler ve Kontrendikasyonlar:
- Deride kızarıklıklar, öksürük, tat duyusu kaybı
- Lökopeni, proteinüri, hiperkalemi.
- Potasyum tutucu diüretiklerle beraber kullanılmamalı
- Bilateral renal arter stenozu ve tek böbrekle birlikte tek taraflı stenozu olanlara verilmemelidir (ABY riski !).
- Anjionörotik ödem (havayolu ! yaşamı tehdit edici bir YE!).
- Ted: Adrenalin, antihistaminik, glukokortikoidler.
KOMPLİKE OLMAYAN HİPERTASİYON:
- Kronik HT hastalarında akut KB düşürülürse, bilinç değişikliği, nöbetler, GİA, amorozis ve diğer görme değişiklikleri ortaya çıkabilir.
- Acilde akut bir girişime gerek yoktur.
- Birinci basamak hekimine takip ve tedavinin başlanması için gitmeleri gerekir.
- Tedavilerine uymamışlarsa, tedavi başlatılmalıdır. 24-48 saat içinde kontrol.
Kaynaklar
- Wu MM, Chanmugam A : Hypertension. In Tintinalli JE, Kelen GD,Stapczynski JS (eds): Emergency Medicine A Comprehensive Study Guide. 5th ed. New York: The Mc Graw Hill Companies, 2000, pp:401 – 402.
- Wu MM, Chanmugam A : Hypertension. In Tintinalli JE, Kelen GD,Stapczynski JS (eds): Emergency Medicine A Comprehensive Study Guide. 6th ed. New York: The Mc Graw Hill Companies, 2003, pp:394 – 404.
- JNC 7 Express. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure
YORUM YAZ