Ketoasidoz ve hiperozmolar hiperglisemi diyabetin en ağır akut metabolik komplikasyonlarındandır. Bu durumlar, hem tip 1 hem de tip 2 diabetes mellitus (DM)’da görülebilmektedir. Diyabetik ketoasidoz (DKA)’da mortalite oranı iyi ellerde %5’in altında iken hiperozmolar hiperglisemik durum (HHD)’da halen %15 gibi yüksek düzeydedir. Her iki durumda da prognoz, yaş ilerledikçe, koma ve hipotansiyon varlığında kötüleşmektedir.
Bu yazı, DKA ve HHD’de agreve eden faktörler ve Amerikan Diyabet Kurumu’nun tanı, tedavi ve önleme önerileri göz önünde bulundurularak hazırlanmıştır. Farklı kliniklerde farklı protokoller kullanıyor olabilir fakat kendi araştırmalarım sonucunda erişkinler için en iyi tedavi protokülünün bu olduğuna karar verdim. Yazının devamını okuduğunuzda siz de bana hak vereceksiniz.
PATOGENEZ
Her iki durumun altında yatan mekanizma, dolaşımdaki insülinin etkin fonksiyonunda azalma ve beraberinde glukagon, katekolaminler gibi karşıt düzenleyici hormonlarda artış olmasıdır. Bu hormonal değişiklikler DKA ve HHD’de artmış hepatik ve renal glukoz üretimine, periferal dokularda glukoz kullanımının engellenmesine ve sonuçta hiperglisemiye yol açar. DKA’da insülin eksikliği ve artan karşıt düzenleyici hormonlar etkisi ile lipoliz oluşur. Serbest yağ asitleri dolaşıma salınır, hepatik oksidasyon ile keton cisimcikleri oluşur ve metabolik asidoz gelişir. HHD’de ise plazma insülin konsantrasyonunun dokuların glukoz kullanımını sağlamak için yetersiz ancak lipoliz ve ketogenezi
önleyebilecek kadar olduğu düşünülmektedir[4,5]. DKA ve HHD’de laborat uvar veklinik özellikler Tablo 1 ve 2’de özetlenmiştir.
AGREVE EDİCİ FAKTÖRLER
DKA ve HHD’yi en sıklıkla agreve eden durum infeksiyondur. Ayrıca, serebrovasküler olay, alkol kullanımı, pankreatit, miyokard infarktüsü, travma ve ilaçlar da DKA ve HHD’yi agreve edebilirler. Yeni başlamış tip 1 DM veya insülin tedavisinin yetersizliği veya kesilmesi DKA’ya, sıvı alımı yetersiz yaşlılarda yeni tanı DM veya bir şekilde gelişmiş hiperglisemi HHD’ye yol açabilmektedir. Kortikosteroid, tiazid ve sempatomimetik ilaçlar ve tip 1 DM’si olan genç hastalarda yeme bozuklukları veya insülin tedavisinin uygulanmaması da DKA’yı agreve edebilir[2].
TANI
Öykü ve Fizik İnceleme
HHD genelde günler ve haftalar içinde gelişmekle birlikte akut DKA’ya bağlı metabolik değişiklikler 24 saatten az bir sürede gelişir. Poliüri, polidipsi, polifaji öyküsü, kilo kaybı, kusma, karın ağrısı (DKA’da), dehidratasyon,
halsizlik, bilinç bulanıklığı ve sonuçta koma hem DKA’da hem de HHD’de klasik klinik gözlemlerdir.
Fizik incelemede, deri turgorunda azalma, Kusmall solunum (DKA’da), taşikardi,hipotansiyon, mental durum bozuklukları, şok ve sonuçta koma (HHD’de daha sık) saptanabilir. DKA’da hemorajik gastrite bağlı kahve telvesi
kıvamında kusma izlenebilir. DKA ve HHD’de infeksiyon sık gözlenen bir agreve edici faktör olmasına rağmen hastalar periferal vazodilatasyon nedeni ile normotermik, hatta hipotermiktirler. Hipotermi, kötü prognoz bulgusudur.
Karın ağrısı ile başvuran ancak dehidratasyon ve metabolik asidoz tedavisinden yarar görmeyen hastalarda ileri araştırma yapılması uygundur[3].
Laboratuvar Bulguları
DKA veya HHD’den şüphelenilen hastalarda ilk değerlendirmede plazma glukozu, BUN/kreatinin, serum ketonları, elektrolitler (anyon açığı hesabı), ozmolalite, idrar analizi, idrar ketonları,arteryel kan gazları, tam kan sayımı ölçümleri yapılmalı ve elektrokardiyogram çekilmelidir.İnfeksiyon şüphesi varsa idrar, kan ve boğaz kültürleri
alınarak uygun antibiyotikler başlanmalıdır. HbA1C, bu akut epizodun kötü kontrollü bir DM’ye mi bağlı yoksa iyi kontrollü bir hastada akut bir sorunla mı ilgili olduğunu göstermede yardımcı olabilir. Tablo 1 ve Tablo 2’de DKA ve HHD’nin tipik laboratuvar bulguları verilmiştir.
vDKA tanı kriterleri; kan glukozunun 250 mg/dL’nin üzerinde olması, arteryel pH < 7.3, bikarbonat < 15 mEq/L ve orta derecede ketonüri veya ketonemi olmasıdır.
HHD’de tanı kriterleri; kan glukozunun 600 mg/dL’nin üzerinde olması, arteryel pH > 7.3, bikarbonat > 15 mEq/L,
etkin serum ozmolalitesi > 320 mOsm/kg H2O ve hafif ketonüri veya ketonemi varlığıdır[5].
Hiperglisemik krizle başvuran hastaların çoğunda kandaki keton cisim konsantrasyonu ile orantılı bir şekilde lökositoz izlenir. Serum sodyum konsantrasyonu, hiperglisemiye bağlı ekstraselüler alana suyun ozmotik akışı nedeni
ile genelde düşüktür, nadiren de ciddi hipertrigliseridemiye bağlı olarak yalancı düşük düzeyler görünmektedir. Serum potasyum konsantrasyonu,insülin eksikliği, hipertonisite ve asidemiye bağlı potasyumun hücre dışına geçmesi
nedeni ile artmış olabilir. Düşük-normal veya düşük serum potasyum konsantrasyonu ile başvuran hastalarda, tedavi potasyum düzeyini daha da düşürüp kardiyak disritmiye yol açabileceğinden, daha aktif bir potasyum replasmanı
kardiyak monitörizasyon ile yapılmalıdır.
Etkin ozmolalite hesaplanmalıdır (2 [Na (mEq/L)] +glukoz (mg/dL)/18). Etkin ozmolalitesi 320 mOsm/kg’ın altında olan komadaki hastalarda, bilinç durumu bozukluğunun diğer nedenleri ekarte edilmelidir. DKA’da HHD’den daha sık olarak karın ağrısı ve artmış amilaz ve karaciğer enzimleri görülmektedir[5].
AYIRICI TANI
DKA’daki ketoasidozun açlık ketozisi ve alkolik ketoasidozdan ayırt edilmesi gerekmektedir. Klinik öykü ve plazma glukozunun hafif yüksek veya hipoglisemik olması ve açlık ketozisinde serum bikarbonat konsantrasyonunun
18 mEq/L’nin üzerinde olması ayırıcı tanıda yardımcıdır. Ayrıca DKA; laktik asidoz, ilaç intoksikasyonu (salisilat, metanol, etilen glikol ve paraldehid) ve kronik böbrek yetmezliği (hiperkloremik asidoz)’nden ayırt edilmelidir. İlaç intoksikasyon öyküsü veya metformin kullanımı araştırılmalıdır. Kan laktat, serum salisilat, kan metanol ve idrarda kalsiyum oksalat ve hippurat kristalleri (etilen glikol için) ölçümü yapılmalıdır[6].
TEDAVİ
DKA ve HHD’de başarılı bir tedavi için, dehidratasyon, hiperglisemi ve elektrolit dengesi bozukluklarının düzeltilmesi, eşlik eden faktörlerin tanınması ve en önemlisi de yakın hasta takibi gereklidir. DKA ve HHD için önerilen tedavi şeması Şekil 1 ve 2’de gösterilmiştir[5].
Sıvı Tedavisi
Sıvı tedavisinde ilk amaç; intravasküler ve ekstravasküler hacmin arttırılması ve renal perfüzyonun sağlanması olmalıdır. Kardiyak yetmezliği olmayan bir hastada izotonik salin (%0.9 NaCl) 1. saatte 15-20 mL/kg/saat hızında
veya daha fazla verilmelidir (ortalama bir yetişkin için 1-1.5 L). İzleyen saatlerde sıvı replasmanı hidrasyon durumunun hemodinamik takibi, serum elektrolit düzeyleri ve idrar çıkışına göre ayarlanmalıdır. Genelde 4-14 mL/kg/saat infüzyonu yeterlidir. Renal fonksiyonlar normalse infüzyona 20-30 mEq/L potasyum eklenmelidir.
Sıvı replasmanı, ilk 24 saatte sıvı açığını düzeltmelidir. Serum ozmolalitesinde tedaviye bağlı değişiklik 3 mOsm/kg H2O/saat’i aşmamalıdır. Renal veya kardiyak yetmezliği olan hastalarda serum ozmolalite, kardiyak, renal ve mental durumun yakın takibi ile iyatrojenik aşırı sıvı yüklenmesinden kaçınmak gereklidir[4-6].
İnsülin Tedavisi
Tedavide regüler insülinin devamlı intravenöz infüzyonu önerilmektedir. Regüler insülinin intravenöz 0.15 Ü/kg bolus verilmesinin ardından 0.1 Ü/kg/saat devamlı infüzyon (erişkinde 5-7 Ü/saat) uygulanmalıdır. Bu düşük
dozdaki insülin, plazma glukozunu saatte 50- 75 mg/dL düşürmektedir. Plazma glukozu ilk saatte 50 mg/dL’den daha az bir düşüş gösterir ise hidrasyon durumu kontrol edildikten sonra her saat insülin infüzyonu 2 kat arttırılarak verilebilir. Plazma glukozu DKA’da 250 mg/dL’ye, HHD’de 300 mg/dL’ye ulaşınca insülin infüzyonu 0.05-0.1 Ü/kg/saat’e azaltılmalı (3-6 Ü/saat) ve intravenöz sıvılara dekstroz solüsyonu (%5-10) eklenmelidir. DKA’da asidoz
düzelene kadar serum glukozu 150-200 mg/dL, HHD’de mental bulanıklık ve hiperozmolarite düzelene kadar serum glukozu 250-300 mg/dL civarında olacak şekilde insülin dozu ve dekstroz konsantrasyonu ayarlanmalıdır.
Ketoneminin tedavisi hiperglisemi tedavisinden daha uzun sürer. İdrar veya serum ketonları ölçülürken, DKA’da en güçlü asit olan beta-hidroksibütirik asit, nitroprussid metodu ile saptanamadığından bu yöntem kullanılmamalıdır.
DKA veya HHD’nin tedavisinde 2-4 saatte bir serum elektrolitleri, glukoz, BUN, kreatinin, ozmolalite ve DKA’da venöz pH ölçümleri için kan alınmalıdır. Venöz pH (arteryel pH’dan genelde 0.03 Ü düşüktür) ve anyon açığı ile asidozun düzelmesi takip edilebilir.
DKA’nın düzelmesinden sonra (yani; glukoz< 200 mg/dL, serum bikarbonatı ≥ 18 mEq/L,venöz pH > 7.3, anyon açığı < 12 mEq/L) ve hasta oral almaya başladıysa önceki tedavi dozu da gözönüne alınarak multipl insülin enjeksiyonu tedavisi başlanmalıdır. Yeni tanı alan hastalarda, total insülin dozu 0.6-0.7 Ü/kg/gün olarak hesaplanarak multidoz tedavisine uygun kısa ve orta etkili insülin tedavisi başlanır. Bazı tip 2 diyabetik hastalar uygun görülürse diyet ve oral ajanlarla takibe alınabilirler[3,5].
Potasyum Replasmanı
Hiperglisemik krizlerde total vücut potasyumu azalmasına rağmen (total vücut kaybı:500-700 mEq/L) bazı hastalarda hafiften orta dereceye kadar hiperkalemi gözlenebilir. Bunun nedeni, hiperglisemi nedeniyle oluşan hücre dışı hiperozmolarite, insülin eksikliği, asidoz varlığı ve hücre içi proteinlerin artmış yıkımına bağlı su ve potasyumun hücre içinden hücre dışındaki alana yer değiştirmesidir. Ozmotik diüreze bağlı aşırı üriner potasyum kaybı, sekonder hiperaldosteronizm ve üriner ketoanyonların potasyum tuzları şeklinde atılması potasyum eksikliğine yol açan asıl nedenlerdir.
İnsülin tedavisi, asidozun düzeltilmesi ve hacim genişletilmesi, serum potasyum konsantrasyonunu düşürür. Potasyum replasmanına, idrar çıkışı yeterli ise serum düzeyleri 5.5 mEq/L’nin altına düştüğünde başlanmalıdır. İnfüzyon sıvılarına eklenecek 20-30 mEq/L potasyum solüsyonu serum potasyum konsantrasyonunu normal sınırlar içinde (4-5 mEq/L) tutmak için yeterlidir. Ciddi hipokalemi ile başvuran DKA’lı hastalarda kardiyak arrest ve solunum
kasları güçsüzlüğünden korunmak için potasyum konsantrasyonu 3.3 mEq/L’nin üzerine çıkana kadar insülin tedavisi başlanılmamalıdır. Potasyum replasmanı yapılan hastaların elektrokardiyografik monitörizasyon yapılması önerilmektedir.
DKA için önerilen tedavi şeması (Şekil 1) için tıklayınız
HHD için önerilen tedavi şeması (Şekil 2) için tıklayınız
Bikarbonat Replasmanı
DKA’da bikarbonat kullanımı üzerine net bir fikirbirliği halen yoktur[7]. İnsülin aktivitesi, pH 7’nin üzerinde ise lipolizi önleyerek bikarbonat verilmesine gerek kalmadan ketoasidozu düzeltir. Prospektif randomize çalışmalarda,
DKA’da pH’ı 6.9 ile 7.1 arasında olan hastalara bikarbonat verilmesinin morbidite veya mortalite üzerine olumlu veya olumsuz etkisi saptanmamıştır[8]. DKA’da pH < 6.9 olduğu durumlarda bikarbonat kullanımı üzerine prospektif randomize çalışma yoktur.
Ancak ağır asidozun olumsuz vasküler etkileri, hücre içi asidoza bağlı kalp, karaciğer, beyin gibi organlarda morbidite ve mortaliteyi arttırabilecek bozukluklar gözönüne alınarak, pH < 6.9 olan erişkin hastalarda 400 mL steril suda 100 mmol sodyum bikarbonatın 200 mL/saat hızda verilmesi önerilmektedir. pH 6.9-7.0 arasında olan hastalara 200 mL steril suda 50 mmol sodyum bikarbonat 200 mL/saat hızda verilebilir. Serum potasyum düzeyi 5.5 mEq/L’nin altında ise her 50 mmol bikarbonat için 15 mEq KCl ile replasman yapılmalıdır. Bikarbonat tedavisi, pH > 7.0 ise gerekli değildir[9].
İnsülin gibi bikarbonat tedavisi sırasında da potasyum replasmanına özen gösterilmelidir(Şekil 1). Her 2 saatte bir venöz pH ölçülmeli ve pH 7.0’ye ulaşana kadar 2 saatte bir tedavi tekrarlanmalıdır[5]. Alkali tedavisinin olumsuz etkileri; hipokalemide derinleşme, ketoanyon metabolizmasında aksama ve artmış karbondioksit üretimine bağlı hücre içi asidozda derinleşme ve santral sinir sisteminde paradoksik asidoz gelişmesidir.
Fosfat Replasmanı
DKA ve HHD’de total vücut fosfat düzeyleri potasyum eksikliğindeki benzer mekanizmalar ile düşmektedir, ancak başvuruda genellikle serum fosfat düzeyleri normal veya yüksektir. İnsülin tedavisi ile fosfat konsantrasyonu
düşmektedir. Prospektif randomize çalışmalarda DKA’da fosfat replasmanının klinik sonuç üzerine olumlu etkisi saptanmamıştır. Ancak kardiyak fonksiyon bozukluğu, anemi veya solunum depresyonu olan hastalarda serum fosfat
konsantrasyonu 1.0 mg/dL’nin altında ise replasman önerilmektedir[5]. Replasman sıvılarına eklenen 20-30 mEq/L potasyum fosfat birkaç saatte verilebilir. Aşırı fosfat verilmesi, hipokalsemi ve metastatik yumuşak doku kalsifikasyonlarına yol açabilir. HHD’de fosfat replasmanı üzerine veri yoktur.
Erken Posthiperglisemik Bakım
Önerilen insülin tedavisi, dolaşımdaki insülin konsantrasyonunu yaklaşık 60-100 μÜ/mL düzeyinde tutan düşük doz bir tedavidir. İnsülin infüzyonunun erken dönemde kesilmesi, IV regüler insülinin kısa yarı ömrü nedeniyle DKA ve HHD’de relapsla sonuçlanabilir. Bu nedenle posthiperglisemik dönemde yakın takip önerilmektedir[1,4,10]. IV insülinin ani kesilmesi ve subkütan (SC) insülin tedavisinde gecikme kontrolü bozabileceğinden, IV insülin tedavisi ile SC insülin tedavisinin başlangıcı çakışmalıdır[5].
TEDAVİ KOMPLİKASYONLARI
Hipoglisemi ve Hipokalemi Bu iki komplikasyon, daha önce uygulanan yüksek doz insülin tedavileri ile %25 gibi yüksek bir oranda görülürken düşük doz tedavi ile belirgin oranda azalmıştır. DKA’da kan glukozu 250 mg/dL’ye düştüğünde dekstroz solüsyonu verilmesi ve aynı zamanda insülin dozunun azaltılması, ayrıca hipoglisemi insidansını
azaltmaktadır. DKA ve HHD’de sıvılara potasyum eklenmesi ve serum potasyumunun yakın takibi hipokalemi insidansında azalmaya yol açmıştır[6,11].
Serebral Ödem
DKA tedavisi sırasında asemptomatik serebrospinal sıvı basıncında artış olduğu bilinmektedir. Semptomatik serebral ödem erişkin HHD veya DKA’lı hastalarda çok nadirdir, ancak yeni tanı almış pediatrik hastalarda DKA tedavisi başlanmadan primer olarak görülmektedir. DKA’lı çocukların %0.7-1.0’inde görülmekte ve fatal seyretmektedir. Önceden diyabeti olduğu bilinen çocuklarda ve 20’li yaşlardaki gençlerde de rapor edilmiştir. Serebral ödem, klinik olarak bilinç durumunda bozulma, letarji ve baş ağrısı ile karakterizedir.
Nörolojik progresyon, konvülziyon, inkontinans, pupiller değişiklikler, bradikardi ve solunum durması ile sonuçlanabilir. Hastaların ancak %7-14’ü kalıcı hasar olmadan iyileşebilmektedir. Serebral ödeme yol açan mekanizma olarak DKA ve HHD tedavisi sırasında plazma ozmo-lalitesinin çok çabuk düşmesine bağlı, suyun ozmotik olarak santral sinir sistemine hareketi düşünülmektedir.
Erişkinlerde serebral ödemin morbiditesi üzerine yeterli veri yoktur, ancak korunma amacıyla hiperozmolar hastalarda sodyum ve su replasmanının yavaş yapılması,ozmolalitenin saatte 3 mOsm/kg/H2O’dan daha
fazla düşürülmemesi ve kan glukozu 250 mg/dL’ye düştüğünde dekstroz solüsyonu eklenmesi önerilmektedir. HHD’de hiperozmolarite ve mental durum düzelene kadar kan glukozu 250-300 mg/dL civarında tutulmalıdır. Tedavinin ilk 4 saatinde verilecek izotonik mayinin 50 mL/kg’ın altında olması önerilmektedir[12,13].
Akut Solunum Sıkıntısı Sendromu(ARDS)
Tedavinin nadir fakat fatal bir komplikasyonudur. Sıvı ve elektrolit replasmanı yapılırken başlangıçta yüksek olan kolloid ozmotik basınç normalin altı düzeylere inmektedir. Bu sırada oksijenin arteriolar parsiyel basıncı (PaO2) ve alveoler/arteriolar oksijen (AaO2) gradienti artmaktadır. Bu durum bazı hastalarda ARDS’ye ilerleyebilir. Kolloid ozmotik basıncın azalması ile normal kardiyak fonksiyon varlığında bile akciğer ödemi gelişebilir. AaO2
gradienti yüksek veya fizik incelemede ralleri olan hastalarda sıvı alımının azaltılması ve kolloid verilmesi önerilmektedir[14].
Hiperkloremik Metabolik Asidoz
DKA ile başvuran hastaların %10’unda, ketonemi düzeldikten sonra ise hastaların hepsinde hiperkloremik normal anyon açıklı metabolik asidoz vardır. Bu asidozun olumsuz klinik bir etkisi yoktur ve renal asit atılımının artması
ile 24-48 saatte düzelir. Hiperkloreminin ağırlığı verilen %0.9’luk NaCl ile artabilir. Diğer nedenler, ketoanyonların sodyum ve potasyum tuzları olarak atılması nedeni ile oluşan bikarbonat kaybı ve proksimal tübülde bikarbonat eksikliği nedeni ile artmış klorid absorbsiyonudur. Hiperkloremik metabolik asidoz klorid alımının kısıtlanması ve hidrasyon ile kontrol edilebilen bir durumdur. Düzelmeyen serum bikarbonatı ve diğer metabolik parametreler, daha yoğun insülin tedavisi ve ileri inceleme gerekliliğini düşündürmelidir[15].
KORUNMA
DKA’nın diyabetik hastalardaki yıllık insidansı 4.6-8 olgu/1000 hastadır. HHD insidansı primer diyabetik yatışlarının %1’inden azını oluşturmaktadır. DKA’nın ortaya çıkışına neden olan iki faktör uygunsuz insülin tedavisi ve infeksiyondur. Yoğun hasta eğitimi ve akut hastalık sırasında uygun yaklaşım ile korunma mümkün olabilmektedir. Eğitim programında insülin gereksiniminin arttığı günlerde uygulanmak üzere ek doz kısa etkili insülin kullanımı özellikleri, hastalıkta kan glukoz hedefleri,ateşi baskılama, infeksiyon tedavisi ve kolay hazmedilebilen karbonhidrat ve tuz içeren sıvı diyet uygulanması üzerine bilgi verilir. Hastaya özellikle hiçbir durumda insülini kesmemesi ve gerektiğinde doktora başvurması önerilmelidir.
Vücut ağırlığında > %5 kayıp olması, solunum hızının > 36/dakika olması, kontrol edilemeyen kan glukoz yükselmeleri, mental durum değişiklikleri, kontrolsüz ateş ve devam eden bulantı ve kusma hastanın yatırılmasını
gerektirir. Bu programın başarısı hasta ve ailesinin isteği ve sağlık hizmetini aldığı kişi ile ilişkisine de bağlıdır. Hasta ve ailesi kan glukozunu ölçüp not etmeli, kan glukozu > 300mg/dL olduğunda idrar ketonu bakmalı, uygun insülini yapmalı, vücut ısısı, solunum ve nabız sayısı ve vücut ağırlığını ölçüp doktoruna bildirebilmelidir[16].
HHD daha çok dehidratasyon gelişen ve bunu farkedemeyen yaşlılarda oluşur. Bu hastalara ve yakınındakilere verilecek eğitim ile bu tablonun ortaya çıkma sıklığını ve ağırlığını azaltmak mümkündür.
Kaynak: Yoğun Bakım Dergisi 2002;2(1):48-57
YORUM YAZ